Böbrek Transplantasyonu
Kronik böbrek yetmezliği (KBY), kronik seyirli böbrek hastalıklarında, ilerleyici nefron kaybı sonucunda böbrek fonksiyonlarının giderek bozulması ile ortaya çıkan, kalıcı glomerül filtrasyon hızının (GFH) azalması ile kendini gösteren bir tablodur (1). Hastalığın seyri pek çok evreyi kapsamaktadır. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) gelişen hastalarda renal replasman tedavilerinden birini uygulamak gerekir. Renal replasman tedavileri hemodiyaliz, periton diyalizi ve böbrek transplantasyonudur Tedavinin başlıca amacı, hastaların hayat süresinin uzatılması olmakla birlikte, aynı zamanda hayat standardının da en iyi düzeyde tutulması hedeflenmelidir. Son yıllarda immünsüpresif ve antimikrobiyal tedavide, infeksiyonların kontrolü ve cerrahi teknikte sağlanan gelişmeler böbrek transplantasyonunu en fazla tercih edilen, en başarılı tedavi yöntemi haline getirmiştir. Tedavi maliyeti, tüm dünyada ve ülkemizde oldukça yüksektir. Renal replasman tedavisine ilerlemiş kronik böbrek hastalığının hangi noktasında başlanması gerektiğine laboratuar verilerinin yanı sıra klinik belirti ve bulguların da ışığında karar verilmelidir (2).
Böbrek nakli ( transplantasyon ), son dönem böbrek yetersizliğinin en başarılı tedavi şeklidir (3). Böbrek fonksiyonları iyice bozulan ve kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) terminal dönemdeki hastalara canlı veya kadavradan alınan sağlam böbreğin nakledilmesidir (4).
Gerek canlı vericiden, gerekse kadavradan yapılan başarılı böbrek transplantasyonlarında diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarından bazıları değil, tamamı yerine getirilir. Buna ek olarak, hem tüm böbrek fonksiyonları yerine getirildiğinden, hem de hastalar için sürekli diyaliz işlemlerinin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığından dolayı yaşam kalitesi daha iyidir(3).
Günümüzde SDBY’si olan hastalarda tedavi yöntemi olarak böbrek transplantasyonu, diyaliz tedavisine göre gelişmiş kısa ve uzun dönem sağkalım yararları sunduğundan yaygın biçimde kabul edilmektedir (5).
Böbrek Transplantasyonunda Beslenme Yönetimi
Renal transplant alıcılarında kardiyovasküler hastalıklar morbidite ve mortaliteye neden olabilir (20). Hiperlipidemi, hipertansiyon ve diğer kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin farmakolojik tedavisi genellikle güvenilir ve etkilidir. Ek olarak diyet yönetimi de önemli bir ölçümdür. Spesifik olarak diyet, obezite, insülin direnci, hiperlipidemi, hipertansiyon ve diyabetin yönetiminde önemlidir. Diyetin yararlı olabileceği diğer transplantasyon sonrası durumlar hipomagnezemi, hipofosfatemi, hiperürisemi, hiperkalemi, hiperhomosistinemi, kronik renal allogref başarısızlığı ve osteoporoz’dur.
Renal Transplant Alıcılarında Beslenmeye İlişkin Durum
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda yağsız vücut kütlesindeki ve yağ depolarındaki azalmayla birlikte protein-enerji malnutrisyonu ve negatif nitrojen dengesi gelişebilir.
Renal transplant alıcılarında beslenmeye ilişkin durum ve vücut kompozisyonları hakkındaki bilgiler sınırlıdır. Transplantasyon sonrası erken dönemde yapılmış birkaç çalışma vardır (26–27). Diyabeti olan ve olmayan 45 renal transplant alıcısının transplantasyon sonrası ağırlıklarında belirgin bir düzelme gözlenmiştir. Hastaların %42’si diyabetli iken %29’nun diyabeti yoktur ve bireylerde protein-enerji malnutrisyonunun bir belirteci olan orta kol kas çevresi 5. persentilin altındadır (26).Transplantasyondan önce ve 4,4 ay sonra yapılan karşılaştırmada ağırlığın ve vücut yağ kitlesinin transplantasyondan sonra arttığı gözlenmiştir. Toplam vücut proteini transplantasyon öncesi ve sonrası benzer değerdedir ve normalde beklenen değerlere göre hafif düzeyde azalmıştır. Vücut suyu ve mineralleri de transplantasyon öncesi ve sonrasında benzer değerlerdedir (28).
Beslenme durumuna, kas kompozisyonuna ve kas serbest amino asitlerine renal transplantasyonun etkileri, transplantasyondan sonra 30 renal transplant alıcısında analiz edilmiştir. Konvansiyonel antropometrik ölçümler renal transplant alıcılarında normaldir. Başka bir çalışmada, (a) steroid almayan, (b) 5 mg/gün prednisolone alanlar, (c) 10 mg/gün prednisolone alan, 3 gruptan oluşan 77 renal transplant alıcısı karşılaştırılmış ve bu 3 grupta da transplantasyon sonrası vücut kompozisyonu, dinlenme enerji harcaması ve substrat oksidasyonu benzer bulunmuştur (31).
Transplantasyon Öncesi Obezitenin
Transplantasyon Sonrası Durum Üzerine Etkileri
Pretransplant obezitenin uzun dönem hastalar ve greft sağkalım üzerine etkileri tartışmalıdır. 46 obez ( BKI>30 kg/ m2 ) ve 50 kontrol grubu renal transplant alıcısıyla yapılan çalışmada operasyon sonrası mortalite oranı obez alıcılarda daha yüksek bulunurken, hastaların 2 yıldan fazla sağkalım oranları birbirine benzer bulunmuştur. 1 yıl greft sağkalım obez alıcılarda azalmıştır (%84’ten %66’ya düşmüştür). Operasyon süresince ertelenmiş greft fonksiyonları, erken komplikasyonlar ve posttransplant diabet obez grupta daha sık gözlenmiştir (36).
Böbrek Transplantasyonu Sonrası Beslenme Önerileri
Böbrek transplantasyonundan sonra, beslenmenin büyük rolü vardır. Vücudun böbreği reddini engellemesi için kullanılan ilaçlar diyeti etkilemektedir.
Vücudun Böbreği Reddetmesni Önlemek Amaçlı Kulllanılan Diyeti Etkileyebilecek Bazı İlaçlar:
· Steroidler(prednison)
· Siklosporin(Sandimmun,Neoral,Gengraf)
· Tacromlius(prograf)
· Azatioprin (Imuran)
· Mikpsinolat(CellCept)
Yeni ilaçlar Geliştirildikçe Bu Liste Uzayabilir. Bu ilaçlar Kişinin Vücut Faaliyetlerini Aşağıdaki Yolarla Değiştirebilir:
Stereoidler (Prednison)
Steroidlerin en yaygın etkileri;
· İştahı artırır ve istenmeyen ağırlık artışına neden olur.
· Kolesterol ve trigliserid gibi kan yağlarının düzeylerini artırır.
· Kan şekeri düzeyini artırır.
· Vücudun sodyum ve sıvıyı tutma düzeyini artırır.
· Kas ve kemik bozukluklarını artırır.
Bu etkiler steroidin yüksek dozda kullanılması sonucu ortaya çıkar.
Yaygın Kullanılan Diğer Transplantasyon İlaçları
Yaygın Kullanılan Diğer Transpalantsyon İlaçlarının Vücuttaki Etkileri:
· kan yağlarının düzeylerini
· kan şekeri düzeyini ve
· kan basıncı düzeyini artırır.
Potasyum, magnezyum ve fosfor düzeylerinde değişikliğe neden olur. İlaçların doktor kontrolünde miktarları düzenlenirse bu minerallerin düzeyleri normale dönebilir (44).
Böbrek fonksiyonları düzeldikten ve steroid tedavisi azaltıldıktan sonra aşırı kilo alımı ve hiperlipidemiyi önlemek içi sağlıklı beslenme önerileri yapılmalıdır. Ancak kronik rejeksiyon gelişen hastalarda protein sınırlaması ile nakledilen böbreğin ömrü uzatılabilir (4). Sağlıklı yeme alışkanlıkları tranplantasyondan sonra ortaya çıkabilecek komplikasyonları engellemeye yardımcı olacaktır.
Sağlıklı diyette,
· Diyabetin önlenmesi için kan şekeri düzeyi normal sınırlarda korunmalıdır. Kan şekeri transplantasyondan sonra yükselebilir.
· Kalp sağlığını korumak için kan kolesterol düzeyleri normal sınırlarda tutulmalıdır. Transplantasyodan sonra kolesterol düzeyleri yükselebilir.
· Aşırı kilo alımı önlenmelidir. Bazı hastalar transplantasyondan sonra aşırı kilo alırlar.
· Transplantasyondan sonra tuz tüketimi ayarlanarak kan basıncı normal sınırlarda korumalıdır (45).
· Diyete gerektiği kadar kalsiyum eklenmelidir (4). Transplantasyondan sonra Prednison kullanan hastaların kalsiyuma olan gereksinimi artar (45).
Yeterli Düzeyde Kalsiyum- Kalsiyum gereksinimi besinlerle karşılanmaya çalışılır. Kalsiyumun başlıca kaynakları süt, yoğurt, peynir ve kalsiyumdan zenginleştirilmiş portakal suyudur,1 porsiyonlarında yaklaşık 300 mg kalsiyum içerirler. Brokoli ve ıspanak gibi koyu yeşil yapraklı sebzeler de kalsiyumun iyi kaynaklarıdır.
Diyet kalsiyumu ve D vitamini alımı yaş ve transplant süresiyle belirgin şekilde ilişkili bulunurken GFR düzeyiyle ve transplantasyon sonrasında ilk yıllardamenapozlu kadınlarda belirgin bir ilişki gözlenmemiştir.
Renal transplant hastalarda diyet ve total kalsiyum ve D vitamini alımının birçok vakada yetersiz olduğu görülmüştür (46).
Kilo Kazanımı Niçin Takip Edilmelidir?
Böbrek transplantayonundan sonra prednison gibi glukokortikoidleri kullanan hastalarda sıklıkla iştah artışı, açlık hissi oluşmaktadır. Bu insanların daha büyük porsiyonlar tüketmesine ve daha sık yemelerine neden olabilir (45).Transplantasyon sonrası diyetin enerjisi günde 30-35 kalori/kg olarak ayarlanmalıdır (4).
!Fazla yağ içeren besinlerin, daha yüksek kalori içerdiği bilinmelidir.
!Beslenme uzmanlarından besinlerdeki kalori azaltma yöntemleri hakkında yardım alınmalıdır.
!Fazla kilo alımını engellemek için yapılacak en önemli şey tüketilen besinlerin porsiyon miktarlarını izlemektir.
!Sebzeler düşük kalori içerir, ayrıca bol miktarda posa içerdiğinden tokluk hissi sağlar. Ara öğünlerde düşük yağ ve düşük kalorili besinler seçilmelidir. Sebzeler ve meyveler ara öğün için tercih edilebilir. Ara öğünlerde abur cubur besinlerden, şekerlerden ve cipslerin tüketiminden kaçınılmalıdır.
Kısıtlamalar
Ilımlı sayılabilecek ölçüde potasyum sınırlaması (günde 1mmol (23 mg)/kg) gerekmektedir (4). Potasyum, fosfor ve süt ürünleri kısıtlaması uzun süre yapılmaz. Bazı hastaların kanlarında potasyum, fosfor ve magnezyum düzeyleri düşük olabilir. Bu hastalar kan düzeylerinin yükselmesi için sıklıkla suplemana ihtiyaç duyarlar. Suplemana ek olarak bu minerallerden zengin besinlerden tüketmelidir.
Yüksek Potasyum İçeren Besinler:
* Meyveler ve Meyve Suları:
Kavun, kuru kayısı, portakal suyu, mango, muz, erik, erik suyu, nektar, kuru nektar, papaya, kuru üzüm ve hurma.
* Proteinden Zengin Besinler:
Dil balığı, kalkan, somon, kırlangıç balığı, alabalık, soya fasulyesi, soya peyniri, tavuk, türkiye tereyağı ve fıstık ezmesi
* Kahvaltılık Gevrekler:
Tam tahıllı gevrekler.
* Sebzeler:
Kabuklu veya kabuksuz fırın patates, avakado, hint yer elması, balkabağı, domates suyu, sebze suyu, patates püresi, ıspanak, lahana ve domates
* Süt Ürünleri:
Düşük yağlı süt, çikolatalı süt ve yoğurt
Yüksek Fosfor İçeren Besinler:
Süt ürünleri: süt, yoğurt, peynir, dondurma, dondurulmuş yoğurt, puding
Proteinden zengin besinler: kırmızı et, balık, tavuk, yumurta, fasulye, mercimek, fıstık ezmesi ve domuz eti.
Yüksek Magnezyum İçeren Besinler:
* Tahıllar ve Gevrekler:
Esmer pirinç, soya fasulyesi ve unu, tahıllı gevrek, yulaf ve tam tahıllı ekmek.
* Proteinden Zengin Besinler:
Soya peyniri, fıstık ezmesi, ayçiçek çekirdeği, badem, kaju, fıstık, balık, sığır eti ve kümes haynalarının etleri.
* Sebzeler:
Kabuklu veya kabuksuz fırın patates, avakado, pazı yaprağı, bamya, brokoli pancar ıspanak ve domates.
* Meyveler:
İncir, ananas ,muz ve kuru üzüm(45).
